1-4-1) هدف کلی 9
1-4-2) اهداف جزنی 9
1-4-3) هدفهای کاربردی 9
1- 5) سئوالات مهم و فرضیه های پژوهش 10
1-6)متغیرهای پژوهش 11
1-7)تعاریف مفهومی و عملیاتی متغیرها 12
فصل دوم: ادبیات و پیشینه پژوهش
2- 1) مقدمه 19
2- 2) نقشه دست در مغز و پلاستیسیتی مغزی 21
2- 3) علل نتایج ضعیف فانکشن حسی پساز ترمیم عصب 25
2-3-6) مشکلات محیطی 28
2-3-7) عوامل مرتبط با سیستم عصبی مرکزی 30
2- 4) بازآموزی حسی 32
2-4-1) تاریخچه 32
2-4-1-1) مطالعات کلینیکی 32
2-4-1-2) مطالعات آزمایشگاهی 35
2-4-2) تعریف 36
2-4-3) چگونه بازآموزی حسی سازماندهی مغز را متأثر میسازد 38
2-4-4) زمان شروع بازآموزی حسی (یک فاکتور بسیار مهم) 41
2-4-5) هدف فاز زودهنگام بازآموزی حسی در روش کلاسیک 42
2-4- 6) فاز تأخیری بازآموزی حسی 42
2-4- 7) استراتژیهای پیشرفته بازآموزی حسی 43
2-4-7- 1) فاز زودهنگام پس از جراحی: استفاده از میانبر بوسیله حس ساختگی 43
2-4-7- 2) فاز تأخیری پس از جراحی: رویکرد مالتیمدال 46
2-4-7- 3) آموزش دوطرفه 47
2-5) شناخت و اجزای آن 53
2-6) اجزاء شناخت 68
2-7) مرورری بر اطلاعات و آمار موجود 109
فصل سوم: روش پژوهش
3-1) مقدمه 116
3-2) طرح پژوهش 116
3-3) جامعه آماری و شیوه نمونهگیری 116
3-4) حجم نمونه 117
3-5) معیارهای پذیرش نمونه 117
3-6) ابزار جمع آوری اطلاعات 118
3-7) شیوه اجرای تحقیق 139
3-8) روش تحلیل داده ها 139
فصل چهارم: یافته های پژوهش
4-1) مقدمه 142
4-2) آمار توصیفی 142
4-3) آمار تحلیلی 153
4-3-2 )یافتههای حاصل از تحلیل مسیر 172
4-3-3) یافته های حاصل از رگرسیون دومتغیری 176
فصل پنجم: بحث و نتیجه گیری
5-1) مقدمه 180
5-2) بازآموزی حسی 192
5-3) نتیجه گیری 201
5-4) محدودیتهای پژوهش 202
5-5) پیشنهادات پژوهشی 202
منابع فارسی 203
منابع لاتین 204
مقدمه:
دست، در واقع عضو لامسه میباشد. پوست کف دست در مقایسه با قسمتهای دیگر بدن مجهز به تعداد بیشتری از گیرندهها است. ما اغلب کارکرد حرکتی دست را مورد توجه قرار میدهیم، در حالیکه جدا کردن کارکرد حسی و حرکتی غیرممکن بوده و ارتباط هر دو کارکرد، دست را به صورت یک اندام (وسیله) اطلاعاتی و اجرائی درآورده است.
ارزش حسی استثنایی دست، تنها به خاطر تعداد گیرندههای حسی در پوشش پوستی آن نیست، بلکه به دلیل افزایش ظرفیت اطلاعات بهدست آمده از طریق مانورهای ارادی مثل مانیپولاسیون (دستکاری) اجسام و لمس آنها میباشد.
بدون حس مناسب فرد نمیتواند از دستهای خود به طور کارآمد استفاده کند، چون نه بازخورد حسی برای مانیتورینگ (کنترل) حرکت وجود دارد و نه قدرت تشخیص لامسهای. لازمه تفسیر صحیح حسی، ترکیب حس عمقی با حس لامسه میباشد. صدمه به اعصاب محیطی موجب آسیب هر دوشاخه حرکتی و حسی عصب میگردد. نقص حسی نسبت به نقص حرکتی بیمار را در معرض خطرات بیشتری قرار میدهد.
عملکرد خوب دست برای انجام فعالیتهای متداول روزانه، فعالیتهای حرفهای و همچنین اکتشاف دنیای اطراف از طریق حس لمس، ضروری میباشد. دست بهعنوان نماینده مغز در محیط خارج عمل میکند، بههمین دلیل “دکارت”، فیلسوف معروف آن را، “مغز بیرونی” نامید.
1-2) بیان مسئله
عملکرد حسی در انسان فاکتور مهمی در عملکرد دست میباشد. حس حفاظتی دست بهمنظور اجتناب از آسیبها، لازم است (برند، و یانسی،، 1993). عملکرد حسی پوست بدون مو در دست و انگشتان، بر عهده گیرندههای مسئول پاسخگوئی به فشار ثابت (مثل ارگانهای انتهائی مرکل) و گیرندههای مسئول پاسخگوئی به تحریکات داینامیک، لمسیـارتعاشی (ارگانهای انتهائی مایسنر و جسمکهای پاچینی) میباشد. حساسیت دست ممکن است، در اثر نوروپاتیهای پیشرفته، ضایعات نخاعی و مغزی، آسیبهای اعصاب محیطی دچار نقص یا فقدان کامل گردد.
استرگنوزیس، حس کارکردی دست، که به آن حس شناخت لمسی نیز میگویند، توانائی شناخت و تعیین هویت بافتها و اشکال مختلف را امکانپذیر میسازد (رزن ، 2000). اینپوت (درونداد) لمسی بهعنوان کدی است که کاراکتر (صفت) آیتمهای محیطی را مشخص میسازد (کاتز، 1989). حس لمس برای تعامل و ارتباط بینفردی بسیار مهم است. احساس خوشایندی که در لمس کردن و دست دادن ادراک میشود، به سیستم خاصی از ارتباطات فیبرهای کوچک عصبی مرتبط میباشد (گیبسون ، 1962). قابلیت دست در اجرای حرکات ظریف و پیچیده، در ترکیب با عملکردهای حسی بسیار پیشرفته آن باعث شده مغز از آن بهعنوان یک ابزار استفاده نماید. ازاینرو، آسیب عصب محیطی فاجعهای است که باعث تخریب و از دست رفتن آنی این عملکردها
میگردد.
نقشه برداری از مغز تغییراتی را که به دنبال ضایعات اعصاب محیطی ایجاد میگردد، نشان میدهد. فقدان درونداد حسی از اعصاب محیطی موجب میشود، نواحی ارتباطی کورتکس حسی شروع به آمادگی دریافت دروندادها از نواحی مجاور کنند. پساز اینکه ترمیم عصب محیطی انجام شد، زمانیکه عصب مجدداً رشد میکند و به سمت گیرندههای حسی رنروه(مجددا عصبدار شدن) میگردد، نواحی منطبق کورتکس سوماتوسنسوری بهمنظور معنیکردن تحریکات ورودی از نواحی آسیب دیده مجدداً سازماندهی میشوند (دلون ، 1962). در بچهها این سازماندهی مجدد برای بازگشت حس نرمال (طبیعی) کافی میباشد، بدون اینکه نیاز به بازآموزی حسی باشد، ولی در بزرگسالان سازماندهی مجدد عصبی از طریق برنامه بازآموزی حسی تسهیل میگردد (رزن و همکاران، 1994). بازگشت حس به دنبال ضایعه دست یک رویداد بسیار پیچیده میباشد. بهبودی تنها روند تغییر کورتیکال نمیباشد، بلکه بستگی به رنرواسیون اندام های انتهائی، نیز دارد. پس از پارگی و جراحی عصب، برخی فیبرهای حسی زمان کافی برای رژنره شدن(احیاء مجدد اکسون ها) و رنروه شدن گیرندههای لمسی ندارند. بازگشت حس به خاطر بافت اسکار، که رشد مجدد فیبرهای حسی را بلوک میکند و موجب آتروفی گیرندههای حسی قبل از رنرواسیون میگردد، تحت تأثیر قرار میگیرد. علاوه بر وجود بافت اسکار، بازگشت حسی در اثر قرار نگرفتن فیبر عصبی در حال رژنره در غلاف آکسونی مربوط به خود نیز محدود میگردد و در اینصورت فیبرهای مورد نظر به گیرندههای حسی مربوط به خود ، رنروه نمیشوند (کالاهان ، 1995).
1-3) اهمیت و ضرورت تحقیق
با اینکه تمرکز اصلی نوروساینتیستها (علوم اعصاب شناسان)بر روی سیستم عصبی مرکزی میباشد، ولی درک وتوجه به ضایعات سیستم عصبی محیطی بهویژه ضایعات عصبی در دست و اندام فوقانی نیز بههمان اندازه مهم است. این مسئله ممکن است، باعث ناتوانی قابلتوجه و کاهش کیفیت زندگی بیماران، بهعلت باقی ماندن آسیب و ضعف در عملکرد دست، ودردهای طولانیمدت گردد. در روند بهبود و ترمیم، هر دو سیستم عصبی محیطی و مرکزی ، باید باهم یکپارچه گردند (وال و همکاران، 1986).
مطالعه نتایج ضایعات عصبی نشان می دهد که بهبودی حسی به تعدادی متغیر بستگی دارد(ساندرلند ، 1991). تاثیر مثبت بازآموزی حسی در نیمه دهه 70 اثبات شده، ولی مکانسیم دقیق آن هنوز مشخص نشده است هدف بازآموزی حسی در ضایعات اعصاب محیطی، کمک به یادگیری در بازشناسی حس تخریب شده در کورتکس (قشر مغز) میباشد (کالاهان، 1995؛ دلون و همکاران، 1974).
به علاوه “سن” به عنوان مهمترین عامل پیشگوئی کننده نتایج کارکردی به دنبال ترمیم عصب
میباشد. حتی بدون برنامه بازآموزی حسی کودکان قادر به کسب بهبودی کارکردی در حد عالی
میباشند(تاجیما و ایمای، 1989؛ مرل و همکاران، 1986). مکانیسم دقیق این پدیده هنوز مشخص نشد، اما تاجیما و ایمای علت آنرا ظرفیت بالای رژنراسیون اعصاب محیطی و پلاستیسیتی(شکل پذیری عصبی مغزی) سیستم عصبی مرکزی در کودکان دانستند.
اخیرا همراه با پیشرفت چشمگیر در زمینه علوم شناختی و نوروساینس، تغییراتی در پروسه(روند) برنامه بازآموزی حسی، با.هدف کاربرد اصول نوروساینتیکی، بهمنظور بهبود بخشیدن نتایج حاصل از برنامه بازآموزی حسی بهدنبال ترمیم اعصاب محیطی لحاظ شده است(لوندبرگ و رزن،2003؛ رزن و لوندبرگ، 2004؛ رزن و همکاران، 2005؛ رزن و همکاران، 2006؛ حسنزاده و همکاران، 2009؛ حسنزاده و همکاران، 2010). روشهائی که برای بهبود نتایج عملکردی به کار میرودو بر اساس تغییر در برنامه بازآموزی حسی با توجه به مفاهیم و اصول نوروساینتیکی و با بهره گرفتن از ظرفیت کورتکس در تطبیق با تغییرات سریع و طولانی مدت باشد. این ظرفیت نه تنها در مغز افراد جوان بلکه افراد مسنتر نیز وجود دارد (چن، 2000).
ثابت شده است که،ترمیم بریدگیهای کامل اعصاب محیطی با درجات مشخصی از عدم تجانس همراه بوده و درنتیجه رنرواسیون نادرست به سمت ارگان انتهائی میگردد. این انحراف آکسونی مسئول تغییر بازنمائی توپوگرافیکی (مکاننگاری) نواحی پوستی در کورتکس مغز
میباشد(وال و همکاران، 1986). بر اساس یک مطالعه حیوانی، مرزنیخ دریافت که بعد از بریدگی و ترمیم عصب مدیان، ناحیه مربوط به بازنمائی پوست عصب مدیان در کورتکس کاملا از طریق دروندادهای جدید ارسالی از اعصاب اولنار و رادیال اشغال می گردند(مرزنیخ و همکاران، 1983). به منظور بناسازی مجدد بازنمائیهای مربوط به قبل از ضایعه، رمدولاسیون وسیع کورتکس سوماتوسنسوری مورد نیاز است. بیمارانی که دارای توانائی بالائی در سازماندهی مجدد کورتکس سوماتوسنسوری هستند ممکن است نتایج حسی بهتری در درازمدت داشته باشند.
اصطلاح شناخت پروسه هائی چون ادراک، توجه، یادگیری ، حافظه و ارتباط را در بر می گیرد. ظرفیت شناختی توانائی مغز برای مشاهده و حفظ کردن، تطبیق با تحریکات محیطی و بازشناسی محرکات است ،که پلاستی سیتی مغز نیز نامیده می شود(بوندر و همکاران، 2008).بر اساس توانائی سیستم اعصاب مرکزی، برای انطباق با عصب گیری نادرست به ارگان انتهائی، ظرفیت شناختی ممکن است تاثیر بسزائی بر روی پیش آگهی بهبودی حسی داشته باشند. “لوندبورگ و رزن” برای اولین بار ارتباط بین ظرفیت شناختی و بهبودی حسی را گزارش نمودند(لوندبرگ و همکاران، 1994). آنها بر روی تاکتایل آگنوزیس به عنوان بهبودی حسی کارکردی در نظر می گیرند. سهم دقیق ظرفیت شناختی برای بهبودی حس کارکردی ،که پتانسیل عملکرد حسی می باشد، هنوز اثبات نشده است.
در مطالعه حاضر به منظور تعیین ارتباط بین ظرفیت شناختی و نتایج طولانی مدت بهبودی حس کارکردی در جامعۀ بزرگتر انجام شد. بنابراین هدف کمی کردن سهم کارکرد شناختی برای بهبودی حس کارکردی می باشد.
به منظور بررسی این فرضیه که ظرفیت های شناختی با بهبودی حساسیت پذیری دست در ارتباط و همبستگی میباشد یا خیر ما 130 بیمار که ترمیم عصب مدیان و اولنار در سطح ساعد داشته اند با ابزارهای ارزیابی حسی و ظرفیت شناختی تحت ارزیابی قرار دادیم. از طریق این تستها به آزمون فرضیه وجود ارتباط بین ظرفیت های شناختی از قبیل، حافظه کوتاه مدت(عددی)،
توانائیهای ادراکی فضائی بینائی، انعطاف پذیری شناختی(توجه انتخابی)، زمان عکس العمل و سطح بهبودی حس عملکردی، پرداختیم. آگاهی از این مسئله باعث تلاش های بیشتری در برنامه های توانبخشی از طریق به کارگیری این اصول و ارتقاء ظرفیت شناختی مغز در جهت بهبودی نتایج ترمیم عصب میگردد. در صورت وجود همبستگی بین فاکتورهای محیطی(بهبودی حس کارکردی) و مرکزی(توانائیهای شناختی)، میتوان برنامه های بازآموزی حرکتی و حسی را همراه با برنامه توانبخشی شناختی(بازآموزی شناختی)، پس از ترمیم اعصاب محیطی انجام داد و در نهایت به نتایج بهتری در درمان و توانبخشی این بیماران دست یافت. از طرفی میتوان به ارائه پیشنهادات براساس نتایج به دست آمده از مطالعه به کاردرمانگرها و درمانگران دست و تمامی درمانگرانی که بهنوعی با توانبخشی دست در کلینیکها ارتباط دارند، پرداخت.
1-4) اهداف پژوهش:
1-4-1) هدف کلی:
تعیین ارتباط بین ظرفیت شناختی با میزان بهبودی حساسیت پذیری دست به دنبال ترمیم اعصاب محیطی در اندام فوقانی
1-4-2) اهداف جزنی:
1-تعیین ارتباط بین نتایج حس کارکردی افرادی که ترمیم عصب داشته اند و توانائی ادراک بینائی-فضائی این افراد.
2- تعیین ارتباط بین نتایج کارکردی افرادی که ترمیم عصب داشته اند و زمان عکس العمل این افراد.
3- تعیین ارتباط بین نتایج حس کارکردی افرادی که ترمیم عصب داشته اند و انعطافپذیری شناختی این افراد.
4- تعیین ارتباط بین نتایج حس کارکردی افرادی که ترمیم عصب داشته اند و حافظه
کوتاهمدت این افراد.
1-4-3) هدفهای کاربردی:
– ارائه پیشنهادات درمانی به درمانگرانی که در زمینه توانبخشی دست کار میکنند.
1- 5) سئوالات مهم و فرضیه های پژوهش:
– بین نتایج حس لمس-فشار افرادی که ترمیم عصب داشته اند و توانائی ادراک بینائی-فضائی این افراد رابطه معناداری وجود دارد.
– بین نتایج حس لمس-فشار افرادی که ترمیم عصب داشته اند و زمان عکس العمل این افراد رابطه معناداری وجود دارد.
– بین نتایج حس لمس-فشار افرادی که ترمیم عصب داشته اند و انعطاف پذیری شناختی این افراد رابطه معناداری وجود دارد.
– بین نتایج حس لمس-فشار افرادی که ترمیم عصب داشته اند و حافظه کوتاه مدت این افراد رابطه معناداری وجود دارد.
– بین نتایج حس تمایز یک نقطه از دو نقطه افرادی که ترمیم عصب داشته اند و توانائی ادراک بینائی-فضائی این افراد رابطه معناداری وجود دارد.
– بین نتایج حس تمایز یک نقطه از دو نقطه افرادی که ترمیم عصب داشته اند و زمان
عکسالعمل این افراد رابطه معناداری وجود دارد.
– بین نتایج حس تمایز یک نقطه از دو نقطه افرادی که ترمیم عصب داشته اند و انعطافپذیری شناختی این افراد رابطه معناداری وجود دارد.
– بین نتایج حس تمایز یک نقطه از دو نقطه افرادی که ترمیم عصب داشته اند و حافظه
کوتاهمدت این افراد رابطه معناداری وجود دارد.
– بین نتایج آزمون شناخت لمسی افرادی که ترمیم عصب داشته اند و توانائی ادراک
بینائی-فضائی این افراد رابطه معناداری وجود دارد.
– بین نتایج آزمون شناخت لمسی افرادی که ترمیم عصب داشته اند و زمان عکسالعمل این افراد رابطه معناداری وجود دارد.
– بین نتایج آزمون شناخت لمسی افرادی که ترمیم عصب داشته اند و انعطافپذیری شناختی این افراد رابطه معناداری وجود دارد.
– بین نتایج آزمون شناخت لمسی افرادی که ترمیم عصب داشته اند و حافظه کوتاهمدت این افراد رابطه معناداری وجود دارد.
– بین نتایج حس کارکردی افرادی که ترمیم عصب داشته اند و توانائی ادراک بینائی-فضائی این افراد رابطه معناداری وجود دارد.
– بین نتایج حس کارکردی افرادی که ترمیم عصب داشته اند و زمان عکس العمل این افراد رابطه معناداری وجود دارد.
– بین نتایج حس کارکردی افرادی که ترمیم عصب داشته اند و انعطاف پذیری شناختی این افراد رابطه معناداری وجود دارد.
– بین نتایج حس کارکردی افرادی که ترمیم عصب داشته اند و حافظه کوتاهمدت این افراد رابطه معناداری وجود دارد.
1-6)متغیرهای پژوهش:
1-6-1) متغیرهای وابسته: آستانه حس لمس سبک/فشار عمقی، حس تمایز یک نقطه از دونقطه ، توانائی شناخت لمسی، حس کارکردی
1-6-2) متغیرهای مستقل: حافظه کوتاه مدت، توانائی ادراک فضائی-بینائی، زمان واکنش، انعطاف پذیری شناختی(توجه انتخابی)
1-6-2) متغیرهای زمینهای: سن
1-7)تعاریف مفهومی و عملیاتی متغیرها:
تعریف مفهومی:
1-7-1) آستانه حس لمس سبک/ فشارعمقی: حس لمس سبک و فشار عمقی دو انتهای طیف حس پوستی هستند. بهاینترتیب، که لمس سبک بهوسیله گیرندههای موجود در لایه های سطحی پوست درک می شود و فشار عمقی را گیرندههای بافتهای زیرجلدی و عمقیتر دریافت
می کنند. (ساندرلند، 1953) حس فشار نوعی از حس حفاظتی است زیرا از فشار عمقی یا فشار تکرارشونده خفیف خبر میدهد که ممکناست موجب وارد شدن ضایعه به پوست شود. حس لمس سبک یک جزء ضروری از حس تمایز ظریف میباشد. (ترومبلی، 2002).
تعریف عملیاتی:
حس لمس سبک و فشار عمقی، نمرهای است که آزمودنی در آزمون مونوفیلامنتها کسب
می کند.
تعریف مفهومی:
1-7-2) Two point discrimination حس تمایز دو نقطه، از یک نقطه میباشد که شامل دو نوع متحرک، (تراکم عصبدهی فیبرهایی با انطباق سریع) و ثابت (تراکم عصب دهی فیبرهایی با انطباق آرام) میباشد.TPD ثابت، مربوط به تراکم عصبدهی فیبرهای آوران نوع І میباشد.این دسته از فیبرها، یکی از 4 نوع فیبرهای آوران در پوست بدون مو میباشند. فیبرهای آوران SA1 به گیرندههای مرکل متصل میگردند و دارای ظرفیت بالای تمایز فضائی هستند. TPD نهتنها به تراکم عصبدهی فیبرهای محیطی مربوط می شود، بلکه به عملکردهای شناختی(سیستم عصبی مرکزی) نیز مربوط میباشد (لوندبرگ و رزن، 2004).
تعریف عملیاتی:
توانائی حس تمایز دو نقطه، از یک نقطه در این پژوهش، نمره ای است که آزمودنی با ابزار Two point discriminator ، کسب می کند.
تعریف مفهومی:
1-7-3) حس شناخت لمسی: توانائی شناسائی شکل و بافت (STI)، با چشمان بسته و باکمک حس لمس نوک انگشتان، حس شناخت لمس یا تاکتایلگنوزیس نامیده می شود. تاکتایل گنوزیس اغلب به عنوان حساسیت پذیری کارکردی مورد توجه قرار میگیرد.
موبرگ اصطلاح “تاکتایل گنوزیس” در مقالات خود (بین سالهای 1958 و 1962) را عنوان نمود و آنرا تاثیر متقابل بین فانکشن محیطی عصب و تفسیر ادراک حسی در کورتکس سوماتوسنسوری (ارتباط مرکز و محیط)بیان کرد.(رزن و لوندبرگ، 1998). فیزیولوژیستها به این توانائی(ظرفیت)
” وضوح فضائی” میگویند و به طور سنتی به منظور ارزیابی میزان تراکم عصبدهی فیبرها درطی دوران رژنراسیون مورد استفاده قرار میگیرد. تاکتایلگنوزیس بهعنوان معیاری برای سنجش حساسیتپذیری کارکردی در نظر گرفته می شود. بهعلاوه روابط مفهومی بین حساسیتپذیری کارکردی و آنچه که روانشناسان آنرا لامسه می نامند-یعنی پوست هماهنگ با عضلات و مفاصل میباشدیا عمل لمسی که وابسته به حرکت میباشد(یعنی، لمس فعال برای ادراکات لمسی کامل)- وجود دارد(لوندبرگ و رزن، 2004).
[شنبه 1399-09-29] [ 01:56:00 ق.ظ ]
|