1-4-1) هدف‌ کلی 9

 

1-4-2) اهداف‌ جزنی 9

 

1-4-3) هدف‌های کاربردی 9

 

1- 5) سئوالات مهم و فرضیه ­های پژوهش 10

 

1-6)متغیرهای پژوهش 11

 

1-7)تعاریف مفهومی و عملیاتی متغیرها 12

 

فصل دوم: ادبیات و پیشینه پژوهش

 

2- 1) مقدمه 19

 

2- 2) نقشه دست در مغز و پلاستی‏سیتی مغزی 21

 

2- 3) علل نتایج ضعیف فانکشن حسی پس‏از ترمیم عصب 25

 

2-3-6) مشکلات محیطی 28

 

2-3-7) عوامل مرتبط با سیستم عصبی مرکزی 30

 

2- 4) بازآموزی حسی 32

 

2-4-1) تاریخچه 32

 

2-4-1-1) مطالعات کلینیکی 32

 

2-4-1-2) مطالعات آزمایشگاهی 35

 

2-4-2) تعریف 36

 

2-4-3) چگونه بازآموزی حسی سازماندهی مغز را متأثر می‏سازد 38

 

2-4-4) زمان شروع بازآموزی حسی (یک فاکتور بسیار مهم) 41

 

2-4-5) هدف  فاز زود‏هنگام بازآموزی حسی در روش کلاسیک 42

 

2-4- 6) فاز تأخیری بازآموزی حسی 42

 

2-4- 7) استراتژی‏های پیشرفته بازآموزی حسی 43

 

2-4-7- 1) فاز زودهنگام پس از جراحی: استفاده از میانبر بوسیله حس ساختگی 43

 

2-4-7- 2) فاز تأخیری پس از جراحی: رویکرد مالتی‏مدال 46

 

2-4-7- 3) آموزش دو‏طرفه 47

 

2-5)  شناخت و اجزای آن 53

 

2-6) اجزاء شناخت 68

 

2-7) مرورری بر اطلاعات و آمار موجود 109

 

فصل سوم: روش پژوهش

 

3-1) مقدمه 116

 

3-2) طرح پژوهش 116

 

3-3) جامعه آماری و شیوه نمونه‏گیری 116

 

3-4) حجم نمونه 117

 

3-5) معیارهای پذیرش نمونه 117

 

3-6) ابزار جمع آوری اطلاعات 118

 

3-7) شیوه اجرای تحقیق 139

 

3-8) روش تحلیل داده ­ها 139

 

فصل چهارم: یافته­ های پژوهش

 

4-1) مقدمه 142

 

4-2) آمار توصیفی 142

 

4-3) آمار تحلیلی 153

 

4-3-2 )یافته‌های حاصل از تحلیل مسیر 172

 

4-3-3) یافته­ های حاصل از رگرسیون دومتغیری 176

 

فصل پنجم: بحث و نتیجه ­گیری

 

5-1) مقدمه 180

 

5-2) بازآموزی حسی 192

 

5-3) نتیجه ­گیری 201

 

5-4) محدودیت­های پژوهش 202

 

5-5) پیشنهادات پژوهشی 202

 

منابع فارسی 203

 

منابع لاتین 204

 

مقدمه:

 

دست، در واقع عضو لامسه می‌باشد.  پوست کف دست در مقایسه با قسمت‌های دیگر بدن مجهز به تعداد بیشتری از گیرنده‌ها است.  ما اغلب کارکرد ‌ حرکتی دست را مورد توجه قرار می‌دهیم، در حالی‏که جدا کردن کارکرد حسی و حرکتی غیر­ممکن بوده و ارتباط هر دو کارکرد،  دست را به صورت یک اندام (وسیله) اطلاعاتی و اجرائی درآورده است.

 

ارزش حسی استثنایی دست،  تنها به خاطر تعداد گیرند‌ه­های حسی در پوشش پوستی آن نیست، بلکه به دلیل افزایش ظرفیت‌ اطلاعات به­دست آمده از طریق مانورهای ارادی مثل مانی­پولاسیون (دستکاری)  اجسام و لمس آنها می‌باشد.

 

بدون حس مناسب فرد نمی‌تواند از دست‌های خود به طور کارآمد استفاده کند،  چون نه بازخورد حسی برای مانیتورینگ (کنترل) حرکت وجود دارد و نه قدرت تشخیص لامسه­ای.  لازمه تفسیر صحیح حسی،  ترکیب حس عمقی با حس لامسه می‌باشد.  صدمه به اعصاب محیطی موجب آسیب هر دوشاخه حرکتی و حسی عصب می­گردد. نقص حسی نسبت به نقص حرکتی بیمار را در معرض خطرات بیشتری قرار می‌دهد.

 

عملکرد خوب دست برای انجام فعالیت‏های متداول روزانه، فعالیت‏های حرفه‏ای و همچنین اکتشاف دنیای اطراف از طریق حس لمس، ضروری می‏باشد. دست به‏عنوان نماینده مغز در محیط خارج عمل می‏کند، به‏همین دلیل “دکارت”، فیلسوف معروف آن را، “مغز بیرونی” نامید.

 

1-2) بیان مسئله

 

عملکرد حسی در انسان فاکتور مهمی در عملکرد دست‏ می‏باشد. حس حفاظتی دست به‏منظور اجتناب از آسیب‏ها، لازم است (برند، و یانسی،، 1993). عملکرد حسی پوست بدون مو در دست و انگشتان، بر عهده گیرنده‏های مسئول پاسخ‏گوئی به فشار ثابت (مثل ارگان‏های انتهائی مرکل) و گیرند‏ه­های مسئول پاسخ‏گوئی به تحریکات داینامیک، لمسی‏ـ‏ارتعاشی  (ارگان‏های انتهائی مایسنر و جسمک‏های پاچینی) می‏باشد. حساسیت دست ممکن است، در اثر نوروپاتی‏های پیشرفته، ضایعات نخاعی و مغزی، آسیب‏های اعصاب محیطی دچار نقص یا فقدان کامل گردد.

 

استرگنوزیس، حس کارکردی دست، که به آن حس شناخت لمسی نیز می‏گویند، توانائی شناخت و تعیین هویت بافت‏ها و اشکال مختلف را امکان‏پذیر می‏سازد (رزن ،  2000). اینپوت (درونداد) لمسی به‏عنوان کدی است که کاراکتر (صفت) آیتم‏های محیطی را مشخص می‏سازد (کاتز، 1989). حس لمس برای تعامل و ارتباط بین‏فردی بسیار مهم است. احساس خوشایندی که در لمس کردن و دست‏ دادن ادراک می‏شود، به سیستم خاصی از ارتباطات فیبرهای کوچک عصبی مرتبط می‏باشد (گیبسون ، 1962). قابلیت دست در اجرای حرکات ظریف و پیچیده، در ترکیب با عملکردهای حسی بسیار پیشرفته آن باعث شده مغز از آن به‏عنوان یک ابزار استفاده نماید. از‏این‏رو، آسیب عصب محیطی فاجعه‏ای است که باعث تخریب و از دست رفتن آنی این عملکردها

 می‌گردد.

 

نقشه­ برداری از مغز تغییراتی را که به دنبال ضایعات اعصاب محیطی ایجاد می‌گردد،  نشان می­دهد.  فقدان درونداد حسی از اعصاب محیطی موجب می‌شود،  نواحی ارتباطی کورتکس حسی شروع به آمادگی دریافت درونداد­ها از نواحی مجاور کنند.  پس­از اینکه ترمیم عصب محیطی انجام شد،  زمانی­که عصب مجدداً رشد می‌کند و به سمت گیرنده‌های حسی رنروه(مجددا عصب­دار شدن) می‌‌گردد،  نواحی منطبق کورتکس سوماتوسنسوری به­منظور معنی­کردن تحریکات ورودی از نواحی آسیب دیده مجدداً سازماندهی می‌شوند (دلون ، 1962). در بچه‌ها این سازماندهی مجدد برای بازگشت حس نرمال (طبیعی) کافی می‌باشد،  بدون اینکه نیاز به بازآموزی حسی باشد، ولی در بزرگسالان سازماندهی مجدد عصبی از طریق برنامه بازآموزی حسی تسهیل می‌گردد (رزن و همکاران، 1994).  بازگشت حس به دنبال ضایعه دست یک رویداد بسیار پیچیده می‌باشد.  بهبودی تنها روند تغییر کورتیکال نمی‌باشد،  بلکه بستگی به رنرواسیون اندام های انتهائی،  نیز دارد.  پس از پارگی و جراحی عصب،  برخی فیبرهای حسی زمان کافی برای رژنره شدن(احیاء مجدد اکسون ها) و رنروه شدن گیرنده‌های لمسی ندارند.  بازگشت حس به خاطر بافت اسکار،  که رشد مجدد فیبرهای حسی را بلوک می‌کند و موجب آتروفی گیرنده‌های حسی قبل از رنرواسیون می‌گردد،  تحت تأثیر قرار می‌گیرد.  علاوه بر وجود بافت اسکار،  بازگشت حسی در اثر قرار نگرفتن فیبر عصبی در حال رژنره در غلاف آکسونی مربوط به خود نیز محدود می‌گردد و در این­صورت فیبرهای مورد نظر به گیرنده‌های حسی مربوط به خود ، رنروه نمی‌شوند (کالاهان ، 1995).

 

1-3) اهمیت و ضرورت تحقیق

 

با اینکه تمرکز اصلی نوروساینتیست‏ها (علوم اعصاب شناسان)بر روی سیستم عصبی مرکزی می‏باشد، ولی درک وتوجه به ضایعات سیستم عصبی محیطی به‏ویژه ضایعات عصبی در دست و اندام فوقانی نیز به‏همان اندازه مهم است. این مسئله ممکن است، باعث ناتوانی قابل‏توجه و کاهش کیفیت زندگی بیماران،  به‏علت باقی ماندن آسیب و ضعف در عملکرد دست، ودردهای طولانی‏مدت گردد. در روند بهبود و ترمیم،  هر دو سیستم عصبی محیطی و مرکزی ، باید باهم یکپارچه گردند (وال  و همکاران، 1986).

 

مطالعه نتایج ضایعات عصبی نشان می دهد که بهبودی حسی به تعدادی متغیر بستگی دارد(ساندرلند ، 1991). تاثیر مثبت بازآموزی حسی در نیمه دهه 70 اثبات شده، ولی مکانسیم دقیق آن هنوز مشخص نشده است هدف بازآموزی حسی در ضایعات اعصاب محیطی،  کمک به یادگیری در بازشناسی حس تخریب شده در کورتکس (قشر مغز) می‌باشد (کالاهان، 1995؛  دلون و همکاران، 1974).

 

به علاوه “سن” به عنوان مهمترین عامل پیشگوئی کننده نتایج کارکردی به دنبال ترمیم عصب
می­باشد. حتی بدون برنامه بازآموزی حسی کودکان قادر به کسب بهبودی کارکردی در حد عالی
می­باشند(تاجیما و ایمای، 1989؛ مرل و همکاران، 1986).  مکانیسم دقیق این پدیده هنوز مشخص نشد، اما تاجیما و ایمای علت آنرا ظرفیت بالای رژنراسیون اعصاب محیطی و پلاستیسیتی(شکل پذیری عصبی مغزی) سیستم عصبی مرکزی در کودکان دانستند.

 

اخیرا همراه با پیشرفت چشمگیر در زمینه علوم شناختی و نوروساینس، تغییراتی در پروسه(روند) برنامه بازآموزی حسی، با.هدف کاربرد اصول نوروساینتیکی، به‏منظور بهبود بخشیدن نتایج حاصل از برنامه بازآموزی حسی به‏دنبال ترمیم اعصاب محیطی لحاظ شده است(لوندبرگ و رزن،2003؛ رزن و لوندبرگ، 2004؛ رزن و همکاران، 2005؛ رزن و همکاران، 2006؛ حسن­زاده و همکاران، 2009؛ حسن­زاده و همکاران، 2010). روش­هائی که برای بهبود نتایج عملکردی به کار می­رودو بر اساس تغییر در برنامه بازآموزی حسی با توجه به مفاهیم و اصول نوروساینتیکی و با بهره گرفتن از ظرفیت کورتکس در تطبیق با تغییرات سریع و طولانی مدت باشد. این ظرفیت نه تنها در مغز افراد جوان بلکه افراد مسن­تر نیز وجود دارد (چن، 2000).

 

ثابت شده است که،ترمیم بریدگی­های کامل اعصاب محیطی با درجات مشخصی از عدم تجانس  همراه بوده و درنتیجه رنرواسیون نادرست به سمت ارگان انتهائی می­گردد. این انحراف آکسونی مسئول تغییر بازنمائی توپوگرافیکی (مکان­نگاری) نواحی پوستی در کورتکس مغز
می­باشد(وال و همکاران، 1986). بر اساس یک مطالعه حیوانی، مرزنیخ دریافت که  بعد از بریدگی و ترمیم عصب مدیان، ناحیه مربوط به بازنمائی  پوست عصب مدیان در کورتکس کاملا از طریق دروندادهای جدید ارسالی از اعصاب اولنار و رادیال اشغال می گردند(مرزنیخ و همکاران، 1983). به منظور بناسازی مجدد بازنمائی­های مربوط به قبل از ضایعه، رمدولاسیون وسیع کورتکس سوماتوسنسوری مورد نیاز است. بیمارانی که دارای توانائی بالائی در سازماندهی مجدد کورتکس سوماتوسنسوری هستند ممکن است نتایج حسی بهتری در درازمدت داشته باشند.

 

اصطلاح شناخت پروسه هائی چون ادراک، توجه، یادگیری ، حافظه و ارتباط را در بر می گیرد. ظرفیت شناختی توانائی مغز برای مشاهده و حفظ کردن، تطبیق با تحریکات محیطی و بازشناسی محرکات است ،که پلاستی سیتی مغز نیز نامیده می شود(بوندر و همکاران، 2008).بر اساس توانائی سیستم اعصاب مرکزی، برای انطباق با عصب گیری نادرست به ارگان انتهائی، ظرفیت شناختی ممکن است تاثیر بسزائی بر روی پیش آگهی بهبودی حسی داشته باشند. “لوندبورگ و رزن” برای اولین بار ارتباط بین ظرفیت شناختی و بهبودی حسی را گزارش نمودند(لوندبرگ و همکاران، 1994). آنها بر روی تاکتایل آگنوزیس به عنوان بهبودی حسی کارکردی در نظر می گیرند. سهم دقیق ظرفیت شناختی برای بهبودی حس کارکردی ،که پتانسیل عملکرد حسی می باشد، هنوز اثبات نشده است.

 

در مطالعه حاضر به منظور تعیین ارتباط بین ظرفیت شناختی و نتایج طولانی مدت بهبودی حس کارکردی در جامعۀ بزرگتر انجام شد. بنابراین هدف کمی کردن سهم کارکرد شناختی برای بهبودی حس کارکردی می باشد.

 

به منظور بررسی این فرضیه که ظرفیت های شناختی با  بهبودی حساسیت پذیری دست در ارتباط و همبستگی می­باشد یا خیر ما 130 بیمار که ترمیم عصب مدیان و اولنار در سطح ساعد داشته اند با ابزارهای ارزیابی حسی و ظرفیت شناختی تحت ارزیابی قرار دادیم. از طریق این تست­ها به آزمون فرضیه وجود ارتباط بین ظرفیت های شناختی از قبیل، حافظه کوتاه مدت(عددی)،
توانائی­های ادراکی فضائی بینائی، انعطاف پذیری شناختی(توجه انتخابی)، زمان عکس العمل و سطح بهبودی حس عملکردی، پرداختیم. آگاهی از این مسئله باعث تلاش­ های بیشتری در برنامه ­های توانبخشی از طریق به کارگیری این اصول و ارتقاء ظرفیت شناختی مغز در جهت بهبودی نتایج ترمیم عصب می­گردد. در صورت وجود همبستگی بین فاکتورهای محیطی(بهبودی حس کارکردی) و مرکزی(توانائی­های شناختی)، می­توان برنامه ­های بازآموزی حرکتی و حسی را همراه با برنامه توانبخشی شناختی(بازآموزی شناختی)، پس از ترمیم اعصاب محیطی انجام داد و در نهایت به نتایج بهتری در درمان و توانبخشی این بیماران دست یافت. از طرفی می‏توان به ارائه پیشنهادات بر­اساس نتایج به دست آمده از مطالعه به کاردرمانگرها و درمانگران دست و تمامی درمانگرانی که به‏نوعی با توان‏بخشی دست در کلینیک‏ها ارتباط دارند، پرداخت.

 

1-4) اهداف پژوهش:

 

1-4-1) هدف‌ کلی:

 

تعیین ارتباط بین ظرفیت شناختی با میزان بهبودی حساسیت پذیری دست به دنبال ترمیم اعصاب محیطی در اندام فوقانی

 

1-4-2) اهداف‌ جزنی:

 

 1-تعیین ارتباط بین نتایج حس کارکردی افرادی که ترمیم عصب داشته اند و توانائی ادراک بینائی-فضائی این افراد.

 

2- تعیین ارتباط بین نتایج کارکردی افرادی که ترمیم عصب داشته اند و زمان عکس العمل این افراد.

 

3- تعیین ارتباط بین نتایج حس کارکردی افرادی که ترمیم عصب داشته اند و انعطاف­پذیری شناختی این افراد.

 

4- تعیین ارتباط بین نتایج حس کارکردی افرادی که ترمیم عصب داشته اند و حافظه
کوتاه­مدت این افراد.

 

1-4-3) هدف‌های کاربردی:

 

– ارائه پیشنهادات درمانی به درمانگرانی که در زمینه توان‏بخشی دست کار می‏‏کنند.

 

1- 5) سئوالات مهم و فرضیه ­های پژوهش:

 

– بین نتایج حس لمس-فشار افرادی که ترمیم عصب داشته اند و توانائی ادراک بینائی-فضائی این افراد رابطه معناداری وجود دارد.

 

– بین نتایج حس لمس-فشار افرادی که ترمیم عصب داشته اند و زمان عکس العمل این افراد رابطه معناداری وجود دارد.

 

– بین نتایج حس لمس-فشار افرادی که ترمیم عصب داشته اند و انعطاف پذیری شناختی این افراد رابطه معناداری وجود دارد.

 

– بین نتایج حس لمس-فشار افرادی که ترمیم عصب داشته اند و حافظه کوتاه مدت این افراد رابطه معناداری وجود دارد.

 

– بین نتایج حس تمایز یک نقطه از دو نقطه افرادی که ترمیم عصب داشته اند و توانائی ادراک بینائی-فضائی این افراد رابطه معناداری وجود دارد.

 

– بین نتایج حس تمایز یک نقطه از دو نقطه افرادی که ترمیم عصب داشته اند و زمان
عکس­العمل این افراد رابطه معناداری وجود دارد.

 

– بین نتایج حس تمایز یک نقطه از دو نقطه افرادی که ترمیم عصب داشته اند و انعطاف­­پذیری شناختی این افراد رابطه معناداری وجود دارد.

 

– بین نتایج حس تمایز یک نقطه از دو نقطه افرادی که ترمیم عصب داشته اند و حافظه
کوتاه­مدت این افراد رابطه معناداری وجود دارد.

 

– بین نتایج آزمون شناخت لمسی افرادی که ترمیم عصب داشته اند و توانائی ادراک
بینائی-فضائی این افراد رابطه معناداری وجود دارد.

 

– بین نتایج آزمون شناخت لمسی افرادی که ترمیم عصب داشته اند و زمان عکس­العمل این افراد رابطه معناداری وجود دارد.

 

– بین نتایج آزمون شناخت لمسی افرادی که ترمیم عصب داشته اند و انعطاف­پذیری شناختی این افراد رابطه معناداری وجود دارد.

 

– بین نتایج آزمون شناخت لمسی افرادی که ترمیم عصب داشته اند و حافظه کوتاه­مدت این افراد رابطه معناداری وجود دارد.

 

– بین نتایج حس کارکردی افرادی که ترمیم عصب داشته اند و توانائی ادراک بینائی-فضائی این افراد رابطه معناداری وجود دارد.

 

– بین نتایج حس کارکردی افرادی که ترمیم عصب داشته اند و زمان عکس العمل این افراد رابطه معناداری وجود دارد.

 

– بین نتایج حس کارکردی افرادی که ترمیم عصب داشته اند و انعطاف پذیری شناختی این افراد رابطه معناداری وجود دارد.

 

– بین نتایج حس کارکردی افرادی که ترمیم عصب داشته اند و حافظه کوتاه­مدت این افراد رابطه معناداری وجود دارد.

 

1-6)متغیرهای پژوهش:

 

1-6-1) متغیرهای وابسته: آستانه حس لمس سبک/فشار عمقی،  حس تمایز یک­ نقطه از دونقطه ، توانائی شناخت لمسی، حس کارکردی

 

1-6-2) متغیرهای مستقل: حافظه کوتاه مدت، توانائی ادراک فضائی-بینائی، زمان واکنش، انعطاف پذیری شناختی(توجه انتخابی)

 

1-6-2) متغیرهای زمینه­ای: سن

 

1-7)تعاریف مفهومی و عملیاتی متغیرها:

 

تعریف مفهومی:

 

1-7-1) آستانه حس لمس سبک/ فشارعمقی: حس لمس سبک و فشار عمقی دو انتهای طیف حس پوستی هستند. به­این­ترتیب، که لمس سبک به­وسیله گیرنده­های موجود در لایه ­های سطحی پوست درک می­ شود و فشار عمقی را گیرنده­های بافت­های زیر­جلدی و عمقی­تر دریافت ­
می­ کنند. (ساندرلند، 1953) حس فشار نوعی از حس حفاظتی است زیرا از فشار عمقی یا فشار تکرار­شونده خفیف خبر می­دهد که ممکن­است موجب وارد­ شدن ضایعه به پوست شود. حس لمس سبک یک جزء ضروری از حس تمایز ظریف می­باشد.  (ترومبلی، 2002).

 

تعریف عملیاتی:

 

حس لمس سبک و فشار عمقی، نمره­ای است که آزمودنی در آزمون مونوفیلامنت­ها کسب
می­ کند.

 

تعریف مفهومی:

 

1-7-2) Two point discrimination حس تمایز دو نقطه‌،  از یک نقطه می‌باشد که شامل دو نوع متحرک، (تراکم عصب‏دهی فیبرهایی با انطباق سریع)  و ثابت  (تراکم عصب دهی فیبرهایی با انطباق آرام) می­باشد.TPD ثابت، مربوط به تراکم عصب­دهی فیبرهای آوران نوع І می­باشد.این دسته از فیبرها، یکی از 4 نوع فیبرهای آوران در پوست بدون مو می­باشند. فیبرهای آوران SA1 به گیرنده­های مرکل متصل می­گردند و دارای ظرفیت بالای تمایز فضائی هستند. TPD نه­تنها به تراکم عصب­دهی فیبرهای محیطی مربوط می­ شود، بلکه به عملکردهای شناختی(سیستم عصبی مرکزی) نیز مربوط می­باشد (لوندبرگ و رزن، 2004).

 

تعریف عملیاتی:

 

توانائی حس تمایز دو نقطه‌،  از یک نقطه در این پژوهش، نمره ای است که آزمودنی با ابزار Two point discriminator ، کسب می­ کند.

 

تعریف مفهومی:

 

1-7-3) حس شناخت لمسی: توانائی شناسائی شکل و بافت (STI)، با چشمان بسته و با­کمک حس لمس نوک انگشتان، حس شناخت لمس یا تاکتایل­گنوزیس نامیده می­ شود.  تاکتایل گنوزیس اغلب به عنوان حساسیت پذیری کارکردی مورد توجه قرار می­گیرد.

 

موبرگ اصطلاح “تاکتایل گنوزیس” در مقالات خود (بین سالهای 1958 و 1962)  را عنوان نمود و آنرا تاثیر متقابل بین فانکشن محیطی عصب و تفسیر ادراک حسی در کورتکس سوماتوسنسوری (ارتباط مرکز و محیط)بیان کرد.(رزن و لوندبرگ، 1998). فیزیولوژیست­ها به این توانائی(ظرفیت)
” وضوح فضائی” می­گویند و به طور سنتی به منظور ارزیابی میزان تراکم عصبدهی فیبرها درطی دوران رژنراسیون مورد استفاده قرار می­گیرد. تاکتایل­گنوزیس به­عنوان معیاری برای سنجش حساسیت­پذیری کارکردی در نظر گرفته می شود. به­علاوه روابط مفهومی بین حساسیت­پذیری کارکردی و آنچه که روانشناسان آنرا لامسه می نامند-یعنی پوست هماهنگ با عضلات و مفاصل می­باشدیا عمل لمسی که وابسته به حرکت می­باشد(یعنی، لمس فعال برای ادراکات لمسی کامل)- وجود دارد(لوندبرگ و رزن، 2004).